فقر «پزشکی‌زاد» و نظام قیمت‌گذاری
منال اعتمادی، دکترای تخصصی سیاست‌گذاری سلامت و پژوهشگر تأمین مالی سلامت در یادداشتی در روزنامه شرق نوشت: این‌‌روزها که به رسم همه‌ساله، بازنگری تعرفه بخش سلامت در دستور کار محافل سیاست‌گذاری عمومی است، بار دیگر نرخ رشد تعرفه‌ها به موضوعی چالش‌برانگیز در محافل فنی و سیاستی سلامت تبدیل شده است. آنچه نگران‌کننده است، اینکه گاه دامنه رشد با سقف نامحدود برای تعرفه‌ها به گوش می‌رسد. ازاین‌رو ضروری است که به موضوعی مهم در ادبیات سیاست‌گذاری سلامت بپردازیم: «فقر پزشکی‌زاد» (Iatrogenic poverty)؛ این فقری است که از طب ناشی می‌شود و ضرورتا در‌پی یک بیماری خطرناک پدید نمی‌آید. ادبیات سیاست‌گذاری سلامت در ذیل این عنوان به اثرگذاری تعرفه‌ها بر فقر توسعه‌یافته است. چرخه معیوب (و معروف) فقر و بیماری و تمرکز عوامل خطر بیماری‌زا در فقرا شامل محیط زیست نامطلوب، تغذیه نامناسب، آموزش ناکافی، سبک زندگی نامناسب و دسترسی ناکافی به مراقبت‌های سلامت، به فراوانی مورد بحث و بررسی قرار گرفته است. در این میان اما، کمتر به علل فقر ناشی از سلامت در مرحله سیاست‌گذاری تعرفه پرداخته شده و هنوز این موضوع برای سیاست‌گذاران و به‌ویژه نهاد پزشکی شناخته‌شده نیست. آموزش پزشکی توجه پزشکان را تنها بر پیامدهای سلامتی مداخلات خود معطوف کرده است؛ زمان آن است که بر پیامدهای رفاهی، اقتصادی و فقرزایی آن نیز متمرکز شویم. فقری که یک‌سوی آن مرگ یا معلولیت نان‌آور خانواده، کاهش ظرفیت تولید درآمد و مصرف خانوار، توقف آموزش کودکان و تولید فقر بین‌نسلی است و سوی دیگرش مواجهه با هزینه‌های سنگین درمان. هزینه سلامت به‌عنوان مهم‌ترین دلیل سقوط خانوارها به فقر شناخته شده است؛ فقری که از طب ناشی می‌شود: فقر پزشکی‌زاد. هزینه‌های ناشی از درمان یک فرد در خانوار شامل هزینه فرصت دریافت خدمت، تردد به مراکز ارائه خدمت و هزینه درمان، چالش مهم تولید فقر سلامت است. از استفاده از ذخیره احتیاطی خانوار (به فرض وجود چنین ذخیره‌ای)، مساعدت‌گرفتن از خویشاوندان و کاهش مصرف کالاهای ضروری تا فروش دارایی‌ها دامنه‌ای رنج‌آور و طاقت‌فرساست که اگر خانواده بتواند بر‌حسب «شانس» از «شوک» مالی یک بیماری خارج شود، بیماری بعدی قطعا تله فقر آنها خواهد بود.
حداقل 9 درصد تولید ناخالص داخلی کشور و یک‌چهارم بودجه عمومی دولت صرف سلامت می‌شود، 54 درصد هزینه‌های جاری سلامت ما خصوصی و عمدتا «پرداخت از جیب» است.
با وجود تأکید قانون بر یکسان‌کردن حق فنی تعرفه در دو بخش دولتی و خصوصی، تعرفه بخش خصوصی چندین برابر بخش دولتی است و دسترسی به این بخش برای برخی از افراد به صورت بیمه‌ای فراهم نیست (به موجب بند الف تبصره 17 قانون بودجه سنوات گذشته) و برای دیگرانی هم که فراهم است به موجب نبود پوشش بیمه تکمیلی، پرداخت مابه‌التفاوت تعرفه و سهم بیمار به غایت طاقت‌فرساست. در نظام سلامت ما دسترسی به درمان نه همگانی بلکه بر‌اساس توانایی پرداخت است، یعنی فقر سایه سلامت است و هر اقدام برای دریافت خدمات سلامت ایستادن بر سر این دو‌راهی است: دریافت‌نکردن خدمت و مرگ یا فقر ناشی از هزینه‌های بالای مراقبت سلامت. محدودکردن فقرا به دریافت خدمت از بخش دولتی سلامت به بهانه حمایت از آنها برای دریافت خدمت ارزان‌تر، توجیه درستی برای نظام سلامت دولایه نیست، زیرا این خاصیت نوع بشر است که برای عزیزان خود، هر آنچه در مالکیت دارد بفروشد و خرج زنده‌ماندنش کند. در نتیجه سیاست «محدودکردن فقرا به دریافت خدمت از بخش دولتی» تبعیض نظام‌مندی خواهد بود که به اسم عدالت در سلامت عرضه می‌شود. حذف حمایت مالی در بخش خصوصی برای فقرا، به قیمت پرداخت کل هزینه بخش خصوصی از جیب آنهاست که از قضا خالی است و سقوط آزاد به قعر تله فقر! این زنگ خطر سیاست‌گذاری ناکارآمد در نظام تأمین مالی سلامت است: خطر نادیده‌گرفتن تمایل به پرداخت مردم برای دریافت خدمات سلامت حتی به قیمت فقیرتر‌شدن. مؤلفه‌های سمت عرضه در قالب تمایل به افزایش درآمد در کنار بازار رها‌شده سلامت، منجر به شکل‌گیری یک کسب‌وکار واقعی در بخش سلامت شده است. بخشی که قرار بود رسالت مهم اجتماعی را ایفا کند و توسعه پایدار و جامعه سالم را به ارمغان آورد، در عمل آنچه پدید آورده است، چرخه‌ای معیوب و مضاعف است: درد ناشی از بیماری، جست‌وجوی مراقبت، مصرف پس‌انداز، بدهکاری، فروش دارایی و سرانجام فقر. این مشکل لزوما به دنبال یک بیماری پیچیده اتفاق نمی‌افتد، بلکه حتی یک بیماری ساده نیز می‌تواند چنین چرخه‌ای را برای فقرا رقم بزند. برقراری پوشش بیمه‌ای و یارانه‌دهی به حق بیمه فقرا و سپس رها‌شدن افراد در این آشفته بازار سلامت، یعنی خطر دائمی سقوط در تله‌ای که از قضا روکش آن سلامتی است. چه باید کرد؟ اولین و مهم‌ترین مداخله برای کاهش فقر پزشکی‌زاد، کنترل هزینه‌هاست. راه کنترل هزینه‌های بالای خصوصی سلامت در کشور، قیمت‌گذاری متناسب با شرایط اقتصادی و بر مبنای ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان است؛ سیاست‌های کلی سلامت که هیچ‌گاه اجرا نشد. دومین مورد، یارانه‌دهی به فقراست. قرار بود سهم بیمار متناسب با درآمد او باشد که در آستانه دهه چهارم از تصویب این تکلیف مصرح در قانون بیمه همگانی خدمات درمانی هستیم و هنوز محقق نشده است. قرار بود یارانه‌های سلامت را به سمت دهک‌های پایین درآمدی و مناطق محروم جهت‌دهی کنیم که در آستانه دهمین سالگرد تصویب آن نیز مرثیه عدم اجرایش را سر خواهیم داد. اگر به دنبال تضمین دسترسی فقرا به خدمات سلامت و محافظت در برابر تله فقر برای آنها هستیم، تنها راه، منابع نشان‌دار برای فقراست. بپذیریم سهمی که در نظام سلامت ما جاری است، سهمی است که از کار، رفاه و آموزش کاسته و به سلامت افزوده شده است. طوری سیاست‌گذاری کنیم که اگر همین سرمایه‌گذاری به طور غیرمستقیم به این حوزه‌های حیاتی بازگشت نکند، لااقل هدررفت هزینه هم نبوده باشد. اگر هر آنچه بضاعتمان است وقف سلامت کنیم هم کم خواهیم آورد و میل به رشد تعرفه هم حدی نخواهد داشت، جز عمق جیب مردم. آنچه در بخش اقتصادی سلامت، حول قیمت‌گذاری چانه‌زنی می‌شود، نرخ‌گذاری بر جان آدمیان است، در گوشه‌ای از محاسباتمان دو تصویر فراموش‌مان نشود: نخست توان پرداخت ضعیف‌ترین قشر جامعه و دوم درآمد متوسط‌ترین قشر آن را! تصمیمات قیمت‌گذاری سلامت، پیوست فقر می‌خواهد و پیوست مجسم آن، محرومیت فقرا از دسترسی به خدمات سلامت است.